قلک آرین

فرم درخواست قلک آرین

با دریافت قلک خانگی یا فروشگاهی، سهمی همیشگی در درمان بیماران مبتلا به سرطان داشته باشید. برای تخلیه قلک پر هم از همین فرم استفاده کنید.

درخواست قلک

یکی از دو گزینه را انتخاب کنید.

درخواست شما

دریافت قلک جدیدتخلیه یا تحویل قلک پر

نوع قلک

قلک خانگیمناسب آموزش نیکوکاری به کودکان

قلک مغازه‌ایاماکن عمومی، مدارس و مساجد

قلک فروشگاهیقلک بزرگ برای فضاهای پرتردد

قلک الکترونیکیبا امکان پرداخت آنلاین

تعداد

نام فروشگاه یا محل کسب

شماره قلک (روی برچسب قلک) (اختیاری)

اگر شماره را نمی‌دانید خالی بگذارید.

نام و نام خانوادگی

شماره موبایل

نشانی کامل برای تحویل یا تخلیه

زمان مناسب برای تماس

صبحبعدازظهرفرقی نمی‌کند

توضیحات تکمیلی (اختیاری)

اطلاعات شما نزد انجمن محفوظ است و فقط برای هماهنگی همین درخواست استفاده می‌شود.

درخواست شما ثبت شد

نماینده رسمی انجمن برای تحویل یا تخلیه قلک با شما هماهنگ می‌کند.

برای دریافت خدمات، پیگیری کمک‌ها، سفارش تاج گل یا هر پرسش دیگری، پیامتان را بنویسید یا تماس بگیرید؛ همکاران ما پاسخ می‌دهند.